■地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所関係
○事業所指定に関する様式
- 別紙様式第二号（一）指定申請書
- 別紙様式第二号（二）指定更新申請書
- 別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書
- 別紙様式第二号（四）変更届出書
- 別紙様式第二号（五）再開届出書
- 別紙様式第二号（六）指定辞退届出書
○付表
- 付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
- 付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所
- 付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所
- 付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）
- 付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型）
- 付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所
- 付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所
- 付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
- 付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 付表第二号（十） 複合型サービス事業所
- 付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所
○添付書類（標準様式）
- 2-3_標準様式1_勤務表
- 2-3_標準様式2_管理者経歴書
- 2-3_標準様式3_平面図
- 2-3_標準様式4_設備等一覧表
- 2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 2-3_標準様式6_誓約書
- 2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
○指定申請・更新に係る添付書類一覧
■介護予防・日常生活支援総合事業所関係
○事業所指定に関する様式
・様式第三号（四） 指定申請書
・様式第三号（五） 指定更新申請書
・様式第三号（一） 変更届出書
・様式第三号（三） 廃止・休止届出書
・様式第三号（二） 再開届出書
○付表
・付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
・付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項
○サービスコード
〈令和４年10月改定版〉
・サービスコードマスタ単位数表(令和4年10月修正版)
・サービスコード表（令和4年10月改定版）
〈令和６年４月改定版〉
・サービスコードマスタ単位数表(令和6年4月修正版)
・サービスコード表（令和6年4月改定版）
〈令和６年６月改定版〉
・サービスコードマスタ単位数表（令和6年6月修正版）
・サービスコード表（令和6年6月改定版）
〈令和７年４月改定版〉
・サービスコードマスタ単位数表（令和７年４月修正版）
・サービスコード表（令和７年４月改定版）
■介護給付費算定等に係る体制等に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
■軽度者への福祉用具貸与に係る例外給付
軽度者（要支援１・２、要介護１）に対する福祉用具貸与において、その状態像から使用が想定しにくい福祉用具は、原則として給付の対象外となっています。
しかし、さまざまな疾患によって厚生労働省の示した状態像に該当する方については、例外的に給付することができます。
申請を希望する場合は、事前に相談のうえ、申請するようお願いいたします。
・軽度者への福祉用具貸与に係る例外給付の確認依頼申請書
※添付資料：①医学的な所見が確認できる書類（写し）
②サービス担当者会議の内容を記録した議事録等（写し）
③居宅（介護予防）サービス計画書（写し）