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高額療養費の支給について

 1ヶ月分の医療費の支払が高額になったとき、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。

  上限額は、個人もしくは世帯の所得に応じて決まっています。

 ただし、70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方では、自己負担限度額が異なります。

※その適用区分に該当するかは、被保険者証、高齢受給者証または限度額認定証でご確認いただけます。

70歳未満の方 [自己負担限度額(月額)]

 同一の人が、同一月に、同じ医療機関に支払った額が自己負担限度額を超えたときに、支給されます。ただし、同じ医療機関であっても、入院と外来は計算が別になります。

また、入院時の「食事代」「部屋代」「差額ベッド代」などは、高額療養費の対象とはなりません。

 同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合には、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。

 

適用区分 自己負担限度額(月額)
3回目まで (※1)4回目以降
(ア)
252,600円+
【医療費-842,000円】×1%
140,100円
(イ) 167,400円+
【医療費-558,000円】×1%
93,000円
(ウ) 80,100円
【医療費-267,000円】×1%
44,400円
(エ) 57,600円
44,400円
(オ) 35,400円
24,600円

 

(※1)4回目以降とは…
 過去12ヶ月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。

入院する場合

 入院する場合には、医療機関へ「限度額認定証」(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額適用認定証」)を提示することにより、窓口での支払額が自己負担限度額まで(差額ベッド代や入院時の食事代などは除く)となることができます。

  認定証が必要な方は、入院をされる前に、いきいき町民課へ被保険者証を持参のうえ、交付申請をしてください。

70歳~74歳の方 [自己負担限度額(月額)]

 平成30年8月から、70歳以上の方の高額療養費の「現役並所得者」の方の自己負担減度額が細分化され、「一般」の方の外来が引き上げられました。

 

適用区分 自己負担限度額
外来(個人ごと) 3回目まで 4回目以降

(※1)
現役

並み
 

252,600円+[医療費-842,000円]×1%
140,100円
167,400円+[医療費-558,000円]×1%
93,000円
80,100円+[医療費-267,000円]×1%
44,400円
一般

18,000円

〈年間上限144,000円〉

57,600円
44,400円
(※2)
低所得者Ⅱ
8,000円
24,600円
なし
(※3)
低所得者Ⅰ
15,000円

 

(※1)現役並みとは…
 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。ただし、一定の条件を満たした方(該当者の収入の合計が、2人以上で520万円、1人で383万円未満の方)は、申請により「一般」の区分と同様となります。

 現役並みⅢ…課税所得690万円以上

 現役並みⅡ…課税所得380万円以上

 現役並みⅠ…課税所得145万円以上

(※2)低所得者IIとは…
 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方。

(※3)低所得者Iとは…
 同一世帯の世帯主および国保の被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

入院する場合

 低所得者I・IIに該当の方は、入院の際に「限度額適用・標準負担額軽減認定証」が必要となります。事前に入院が決まっている方は、いきいき町民課へ世帯主と対象者の「被保険者証」と「個人番号カード」または「通知カード」を持参のうえ、交付申請をしてください。

高額療養費の申請方法は?

 事前に認定証の交付を受けず、窓口で支払った自己負担額が限度額を超えた場合は、後日、高額療養費を申請することになります。

 高額療養費に該当になった方には、診療月から3ヶ月後に役場から「お知らせ」および「申請書」を送付いたします。

 最終的な自己負担額は認定証の交付を受けた方、受けなかった方とも同額になります。(食事代は除く)

 

医療費の診療報酬明細書(診療内容)は、「医療機関」から「審査支払機関」を経由しているため、役場がその内容を把握するのが3ヶ月後となってしまいます。

 

お問い合わせ及び申請場所

いきいき町民課 医療グループ
TEL 25-0115 FAX 21-5155
E-mail choumin@town.yokoze.saitama.jp