様式第２号(第５条関係)
令和　　年　　月　　日

横瀬町長　富田　能成　様

                                      推薦者
 団 体 名　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　印　

スポーツ優秀選手賞候補者推薦書

　大 会 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

期　  日　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

会　  場　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

種　　目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏　  名
（選　手）	
生年月日
	
住　　　所
	勤務先
又は
学校名	
記　　　録

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
※　推薦書は、大会毎に作成してください。
※　受賞したことがわかる資料（大会結果、賞状の写し等）を添付してください。