様式第８号(第12条関係)

横瀬町地域こどもの生活支援強化事業補助金交付請求書

年　　月　　日　

　横瀬町長　様

所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
電　　　話　　　　　　　　　　　　

　横瀬町地域こどもの生活支援強化事業補助金交付要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

1　請求額　　　金　　　　　　　　円

2　振込先金融機関
金融機関名	　	支店	
種類	　	口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人