様式第１号(第５条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

横瀬町高齢者補聴器購入費助成金交付申請書

横瀬町長　　様

次のとおり、横瀬町高齢者補聴器購入費助成金の交付を申請します。
  申請に当たり、次のことに同意します。
１　助成金の対象者となるか否かの確認のために、町が当該年度の身体障害者手帳(聴覚障害)取得状況等を確認(調査)すること。
２　補聴器の購入に係る情報を事業者等に確認(調査)すること。
３　住民基本台帳の登録情報及び町税等の納税状況を確認(調査)すること。
　
【申請者(補聴器利用者)】
フリガナ		電　話		
氏　名		生　年
月　日	　　　　
年　　月　　日
　　　　　（　　　　歳）	
住　所	〒
	
対　象
要　件	身体障害者手帳（聴覚障害）の取得状況　□取得していない　□取得している　　	
	横瀬町で過去に同事業の助成を受けたことがある　　□ない　　　□ある	
通知書等送付先(申請者以外を希望する場合)	
フリガナ		申請者
との関係		
氏　名	
			
住　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	

【申請書提出者】(申請者と同じ場合は記載不要)
フリガナ		電　話		
氏　名		申請者
との関係		
住　所	〒

※　添付書類
(１)横瀬町高齢者補聴器購入費助成事業医師意見書(様式第２号)
(２)医療機器認定を取得した補聴器販売店が発行した見積書