様式第２号(第５条関係)

(表面)

横瀬町高齢者補聴器購入費助成事業医師意見書

【本人記入欄】
フリガナ
氏　名		生　年
月　日	
年　　月　　日
　　　　　（　　　　歳）	
住　所	〒

【医師意見欄】

　聴覚障害の状況及び所見　【１・２を記入してください。】

　１　オージオグラム検査の結果による聴力レベル
	右	左	
平均聴力レベル
（４分法）	　　　　　　　　　　㏈	　　　　　　　　　㏈	

※オージオグラムの検査結果を裏面に添付してください。

  ２　補聴器を装用する耳　・本人の希望による　　・右が効果的　　・左が効果的

　３　その他(４０㏈未満で補聴器が必要な理由)

上記の者は、補聴器の使用が必要であることを認める。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　所在地
　　医療機関名

　　　医師名

(裏面)
【オージオグラム添付欄】