様式第１号(第５条関係)

横瀬町高齢者等ＩＴ機器導入支援補助金交付申請書

年　　月　　日　

　横瀬町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　横瀬町高齢者等ＩＴ機器導入支援補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を申請します。　　　　　　　　　　　　　　　なお、申請内容を確認するため、町が保有する個人情報を利用し、又は販売業者に問い合わせることに同意します。
記

１　補助金の交付申請額　　　　　　　　　　　円

２　申請要件　　次の要件を全て確認の上「☑」すること

□満60歳(当該年度中に満60歳に到達する者を含む。)以上又は身体障害者手帳の交付を受けている者であって、当該障害種別が聴覚に該当する。
□町税に滞納がなく、町税の納付状況を確認することに同意する。
□町公式ＬＩＮＥ又は町公式フェイスブックに登録している。
□初めてタブレット端末やスマートフォン等を所有した。
□過去に同一の補助金を受けていない。

３　添付書類　
　　
　　(１)　所有者氏名、購入年月日、購入機種(製造業者名及び品名)、購入数量、　購入金額及び販売業者名が明記され、販売業者の印が押された証書の写し又はこれに準ずる書類
　　(２)　その他町長が必要と認める書類