様式第1号(第3条関係)

横瀬町高齢者日常生活用具給付申請書

年　　月　　日　

　横瀬町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄　　　　　　　　)　　　

　下記のとおり、日常生活用具の給付を受けたいので申請します。
　なお、給付の決定にあたり、必要となる課税台帳の閲覧、調査及び確認等されることに同意します。
氏名　　　　　　　　　　印　　　

対象者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	
	住所	　	
対象者の属する世帯の生計中心者	フリガナ	　	
	氏名	　	
申請の理由	　	
必要とする用具の名称	　	
※緊急時等の連絡先	住所	
(電話　　　　　　　　　)	
	氏名	　	対象者との続柄