様式第1号(第5条関係)
緊急通報システム利用申請書
年　　月　　日　

　　　横瀬町長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　　　　　　

　横瀬町緊急通報システムを利用したいので、次のとおり申請します。
対象者	住所	横瀬町大字　　　　番地	電話	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
連絡先
親族等	順序	氏名	住所	続柄	電話	勤務先	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
連絡先
協力者	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
かかりつけの医療機関	医療機関の名称	電話	病歴(持病)	血液型	
	　	　	　	　	
	　	　	　		
身体障害者手帳	有・無・申請中	障害の程度	級　	
医療保険の名称	　	被保険者番号	　	
現在の健康状態	　	
電話加入権利者	住所	　	対象者との続柄	
	氏名	　	　	

同居の家族等の状況	
・無
・有　→１．通報できる家族等が同居していない
　　　　　　　通報できない理由（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　２．昼間または夜間に不在で対象者がひとりで在宅する状態	

　1　緊急通報システムの利用について、次のことを承諾いたします。
　　緊急通報を発したときは、緊急通報協力者及び関係機関等の住宅内への立入を認め、当該立入に際しやむを得ず住宅等の一部に破損が生じても責任は問いません。
住宅付近の略図

住宅の状況：一戸建・アパート・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
光熱機器：プロパン・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　2　民生委員意見欄
担当民生委員	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
親族等の状況	1　親族等緊急連絡先がない。
2　親族等緊急連絡先はあるが、遠距離で緊急に即応できない。
3　その他	
特記事項	合鍵等の依頼先及び保管場所

その他