様式第１号(第４条関係)

横瀬町物価高騰対策農業者支援金交付申請書(兼請求書)

年　　月　　日　
　横瀬町長　　　　様

所在地又は住所　　　　　　　　　　　
会社名又は商号　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

　横瀬町物価高騰対策農業者支援金の交付を受けたいので、横瀬町物価高騰対策農業者支援金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請(請求)します。

記

申請(兼請求)額	　　　　円	
振込先	金融機関名	銀　　行 

農　　協 

信用金庫 
 
信用組合 	本店 
　

支店 	
	口座番号	普通　・　当座	№	
	フリガナ

口座名義人		
添付書類
　□誓約書・承諾書（様式第２号）
　□直近の確定申告書類等の写し（売上が確認できるもの）
□登記事項証明書の写し（法人）又は身分証明書の写し（個人事業主）
　□その他町長が必要と認める書類