様式第２号の３(第５条関係)

移住支援金事業における関係人口の証明書(移住支援金の申請用)

年　　月　　日　

横瀬町長　　様
所 在 地
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

　　下記のとおり相違ないことを証明します。
(該当する欄に○をつけてください)
	採択№
提案事業名
提案事業との関係
※横瀬町官民連携プラットフォーム審査会に採択された経験を有する場合等	採択№　　
提案事業名：
提案事業との関係：	
	入賞したコンテスト等の名称
※町が主催・共催するコンテスト等に入賞した経験を有する場合		
	お試し住宅名
利用期間
※お試し住宅を利用した経験を有する場合	お試し住宅名：
利用期間：	
	加入行政区名
※行政区に加入し、地域活動に参加する意思がある場合