様式第２号の２(第５条関係)

所属先企業等の就業証明書(移住支援金の申請用)

年　　月　　日　

横瀬町長　　様
所在地
事業所名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号
担当者

　　下記のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名		
勤務者住所
(移住前)		
勤務者住所
(移住後)		
勤務先部署の
所在地		
勤務先電話番号		
移住の意思	□所属先企業等からの命令(転勤、出向、出張、研修等含む)ではない
(該当する場合は✓を入れてください。)	
テレワーク
勤務の頻度	□転入から移住支援金の申請までの間、週20時間以上かつ勤務日数の５分の４以上移住先でテレワークを実施している
(該当する場合は✓を入れてください。)	
通勤手当	□所属先企業等から通勤手当として定期券相当の交通費の支給を受けていない　　　　　　　　　　　　　　
(該当する場合は✓を入れてください。)	
テレワーク
交付金	□勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない
(該当する場合は✓を入れてください。)	
備考　埼玉県の移住就業等支援金支給事業補助金交付事業及び町の移住支援金交付事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、埼玉県又は町の求めに応じて提供することについて、勤務者の同意を得ています。