様式第２号の１(第５条関係)

就業先企業等の就業証明書(移住支援金の申請用)

年　　月　　日　

横瀬町長　　様
所在地
事業所名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号
担当者

　　下記のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
就業年月日		
応募受付年月日		
雇用形態		
勤務者と代表者又は取締役等の経営を担う者との関係
※マッチングサイト掲載求人の場合		
※プロフェッショナル人材事業又は先導的人材マッチング事業を利用している場合のみ	目的達成後に離職することが前提ではない	
	□ プロフェッショナル人材事業　　□ 先導的人材マッチング事業	
備考　埼玉県の移住就業等支援金支給事業補助金交付事業及び町の移住支援金交付事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、埼玉県又は町の求めに応じて提供することについて、勤務者の同意を得ています。