様式第１号の２(第５条関係)

横瀬町移住支援金の交付申請に関する誓約書兼同意書

横瀬町移住支援金の交付申請に当たり、次のとおり誓約及び同意します。

１　誓約事項
(1)　移住支援金に関する報告及び立入調査について、埼玉県及び町から求められた場合には、それに応じます。
(2)  以下の場合には、横瀬町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
 　ア　虚偽の申請等をした場合：全額
　 イ　移住支援金の申請日から３年未満で町から転出した場合：全額
　 ウ　移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場
　　 合：全額
　 エ　移住支援金の申請日から３年以上５年以内で町から転出した場合：半額

２　同意事項
　　　埼玉県及び町が、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住・就業支援金に係る事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認することに同意します。

　　　　　年　　月　　日

横瀬町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名