様式第１号(第５条関係)

横瀬町移住支援金交付申請書兼実績報告書

　　　　年　　月　　日　

　　横瀬町長　　様
　
　　横瀬町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の交付を受けたいので、次のとおり移住支援金の交付申請に関する誓約書兼同意書と関係書類を添えて申請し、支援金額の実績を報告します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			　年　月　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容(該当する欄に○を付けてください)
単身・世帯		単身
60
万円		世帯
100万円	世帯の場合は同時に移住した家族の人数(１の申請者は含まない)	人	
支援金の種類		就業		ﾃﾚ
ﾜｰｸ	
		関係人口			

３　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください)
申請日から５年以上継続して、町に居住する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
(就業の場合のみ記載)
申請日から５年以上継続して、
就業する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
(就業の場合のみ記載)
就業先の法人の代表者又は取締役等の経営を担う者との関係		A．３親等以内の親族に該当しない		B．３親等以内の親族に該当する	
(テレワークの場合のみ記載)
町への移住の意思について		A．自己の意思である		B．所属からの命令である	
　　※各事項のＢ.に○をつけた場合は、移住支援金の対象となりません。

４　移住元の住所
　　(注) 移住直前10年間における、東京都、埼玉県、千葉県及び神奈川県(条件不利地
　　 　　域を除く)での在住履歴を記載
期間	住所	
	〒	
	〒	
	〒	
	〒	
	〒	
　　※移住元に関する要件のうち、在住・通勤の通算年数に算入する分の住民票の除票の
　　　写しを全て提出してください。
※東京23区内の大学等へ通学した期間を通算年数に算入する場合には、卒業証明書等
　　　(在学期間や卒業校を確認できる書類)の提出が必要です。

５　(東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載)東京23区への在勤履歴　
(注) 移住直前10年間における、東京23区への在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			

　　※下記の書類については、移住元に関する要件のうち、通勤の通算年数に算入する
　　　分を全て提出してください。
　　　①東京23区で勤務していた企業等の就業証明書その他移住元での在勤地、在勤期
　　　　間、及び雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類
　　　②移住元での在勤地を確認できる書類
　　　③個人事業等の納税証明書その他移住元での在勤期間を確認できる書類
６　(テレワークによる移住者のみ記載)移住後の生活状況
勤務先・部署名		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度／行くことはない
／その他(　　　　　　　　　)