就学援助費口座振込依頼書

令和　　年　　月　　日

横瀬町長　様

住所　　　　横瀬町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
児童生徒名　横瀬　　　学校　　　年　氏名　　　　　　　　　　　　　　
（令和　　年度の学年を記入）

令和　　年度就学援助の認定を受けた場合の援助費については、下記の預金口座に振込みいただきますようお願いします。

記

口座名義人	フリガナ		
	氏　名		
区分	銀　　行
信用金庫
労働金庫
信用組合
農　　協	支店
支所
出張所	
預金種目	普通預金　　　　　・　　　　　当座預金	
口座番号		
※ゆうちょ銀行の場合	記号		番号		

【注意事項】
※必ず押印してください。（スタンプ印は受付けできません。）
※訂正する場合は、二重線で取り消し、保護者名で使用した印鑑を押してください。  
 
※記入していただいた口座は、就学援助費の支給にのみ使用し、不認定になった場合は、
破棄いたします。