様式第6号(第6条関係)
権利譲渡承認申請書

平成 　　年 　　月 　　日　　
　横瀬町長　　富 田 能 成　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　横瀬町公共物管理条例第8条第1項の規定により、下記のとおり公共物の使用許可の権利を譲渡したいので申請します。
記
土地の名称	1　水路敷　　　　2　道路敷　　　　3　その他(　　　　　　　　　　)	
既交付の許可番号等	　　　　　年　　　月　　　日　　　指令　　第　　　　　　　　号	
使用場所	横瀬町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
譲受人	住所	　	
	氏名	　	
譲渡の理由	　	
譲渡予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
添付図書	譲受人の承諾書、既交付の許可書、その他(　　　　　　　　　　　　)	
記入要領
1　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入してください。
2　「土地の名称」欄は、該当する番号を○で囲み、「3　その他」に該当する場合は、(　)に当該土地の名称を記入してください。
3　各記入事項のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載して本申請書へ添付してください。