様式第5号(第5条関係)
地位承継届

平成 　　年 　　月 　　日　　
　横瀬町長　　富 田 能 成　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　横瀬町公共物管理条例第7条第2項の規定により、下記のとおり地位の承継をしたので届出します。
記
土地の名称	1　水路敷　　　　2　道路敷　　　　3　その他(　　　　　　　　　　)	
既交付の許可番号等	　　　　　年　　　月　　　日　　　指令　　第　　　　　　　　号	
被承継者住所・氏名	住所

氏名	
承継の理由	　	
承継年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
記入要領
1　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入してください。
2　「土地の名称」欄は、該当する番号を○で囲み、「3　その他」に該当する場合は、(　)に当該土地の名称を記入してください。
3　「既交付の許可番号等」欄には、許可年月日及び許可番号を記入してください。
4　各記入事項のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載して本申請書へ添付してください。