様式第4号(第6条関係)
道路占用承継許可申請書

年　　月　　日　
　横瀬町長　　　　様

承継人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり道路占用の権利義務を承継したいので許可願いたく申請します。
記	
占用の場所	路線名	　　町道　　　　　　　　　　　　号線	
	場所	横瀬町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先から

横瀬町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先まで	
占用の目的	　	
占用の数量	　	
占用の期間	　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　(　　間)
　　　　　年　　月　　日	
許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　月　　日　横建第　　　　　号	
承継の事由	　	
承継前の道路占用者の住所及び氏名	住所

氏名