様式第２号(第５条関係)
助成金交付申請額計算書
分娩施設	種　別	　□　住所地から
　□　里帰り先の居住地から	　□　最も近い分娩取扱施設
　□　周産期母子医療センター	
	名　称	　	
	住　所	　	
交通費	往　路
※行が不足する場合は、別に任意様式により作成すること	
	共　通	自家用車の移動	それ以外の移動	
	経由地	移動時間	(A)移動距離	交通手段	(B)所要実費	
	居住地	　	　	　	　	
	　	分	km	　	円	
	　	分	km	　	円	
	目的地	分	km	　	円	
	有料道路使用料	区間(　　　　　～　　　　　)	(B)所要実費(　　　　　　　)円	
	復　路（往路と同一ルートの場合は省略可）
※行が不足する場合は、別に任意様式により作成すること	
	共　通	自家用車の移動	それ以外の移動	
	経由地	移動時間	(A)移動距離	交通手段	(B)所要実費	
	出発地	　	　	　	　	
	　	分	km	　	円	
	　	分	km	　	円	
	居住地	分	km	　	円	
	有料道路使用料	区間(　　　　　～　　　　　)	(B)所要実費(　　　　　　　)円	
	小計(①)	自家用車　	(A)移動距離(　　)km×18円×0.8＝(　 　　　)円
※1km未満端数切り上げ、1円未満端数切り捨て	
	小計(②)	それ以外	(B)所要実費(　　　　　)円×0.8＝(　　　　　)円
※1円未満端数切り捨て	
宿泊費	宿泊施設	名　称	　	
		住　所	　	
		(a)宿泊数	泊	
		(b)所要実費	１泊あたり実費　　　　　　円　※上限10,900円	
	小計(③)	(b)所要実費{(　　　　　)円－2,000円}×(a)宿泊数(　　　)泊
＝(　　　　　　)円	
合計(交付申請額)	小計(①)＋(②)＋(③)＝(　　　　　　　　　　　　　　)円	
交付申請額の計算について、本紙のとおり相違ありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名