様式第１号(第５条関係)

横瀬町遠方出産交通費及び宿泊費支援助成金交付申請書

年　　月　　日　

　横瀬町長　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(里帰り先　　　　　　　　　　　　　　　　 )
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　横瀬町遠方出産交通費及び宿泊費支援助成金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請します。
　なお、申請内容を確認するため、町が保有個人情報を利用し、又は医学的理由等により周産期母子医療センターで分娩の必要があると判断した医療機関等に対して問い合せることに同意します。

記

　１．交付申請額　　金　　　　　　　　　円

　２．添付書類
(１)　助成金交付申請額計算書(様式第２号)
(２)　出産日と出産場所が記載されている母子健康手帳の写し
(３)　実費額を証明する領収書又は領収書に類する書類(交通費はタクシーを利用した場合)
(４)　里帰り先の居住地の住所を示す公的な書類(里帰りしている場合)
(５)　妊婦健康診査受診票、医師の診断書又は診療情報提供書等の周産期母子医療センターを利用する医学的理由等を証明する書類(周産期母子医療センターを利用した場合)
(６)　その他町長が必要と認める書類