様式第１号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　横瀬町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

横瀬町危険木伐採事業費補助金交付申請書

　横瀬町危険木伐採事業費補助金の交付を受けたいので、横瀬町危険木伐採事業費補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

事業実施箇所
	
横瀬町大字　　　　　　　　　	

事業実施予定期間
	
　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
事業内容	□道路に隣接して存する森林　　　□住宅に隣接して存する森林	

事業費
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税を除く）	

危険木の処分方法
	□現場集積　　□木材として換金　　□廃棄物として処分	
確認同意欄	　私は、補助金の審査にあたり、申請者の住所、申請者及び申請者と生計を一にする者の町税納入状況について、所管課職員が確認することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　	
添付書類
(１)　見積書
(２)　現況写真
(３)　位置図
(４)　森林所有者の承諾が確認できる書類（森林所有者以外の場合）
(５)　居住地の市区町村において税を滞納していないことを証する書類(居住地が町外の場合)
(６)　その他町長が必要と認めたもの