様式第１号(第５条関係)

横瀬町物価高騰対策緊急支援金交付申請書(兼請求書)

年　　月　　日　
　横瀬町長　　　　様

所在地又は住所　　　　　　　　　　　
会社名又は商号　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　横瀬町物価高騰対策緊急支援金の交付を受けたいので、横瀬町物価高騰対策緊急支援金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請(請求)します。

記

申請(兼請求)額	　　　　円	
振込先	金融機関名	銀　　行

農　　協

信用金庫

信用組合	支店	
	口座番号	普通・当座	№	
	(フリガナ)
口座名義人