様式第３号（第５条関係）

横瀬町地域生活支援拠点等事業所　廃止（休止・再開）　届出書

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　横瀬町長　　様　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　届出者　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印

次のとおり事業の　廃止・休止・再開　をしましたので届け出ます。

廃止・休止・再開
する事業所	名称		
	所在地		
	事業の種類		
	事業所番号		
廃止・休止・再開する年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止する理由		
現に地域生活支援拠点等事業にて受け入れている者に対する措置
（廃止・休止した場合のみ）		
休止予定期間
（休止の場合のみ）	年　　月　　日から
年　　月　　日まで