様式第１号（第５条関係）

横瀬町地域生活支援拠点等の機能を担う事業所としての届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　横瀬町長　様　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　届出者　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印

　横瀬町の地域生活支援拠点等の機能を担う事業所として以下のとおり届け出ます。
事業所の名称		
事業所の所在地		
事業所の電話番号		
事業所番号		
事業の種類		
地域生活支援拠点等として担う機能	　１　相談
　２　緊急時の受け入れ・対応
　３　体験の機会・場の提供
　４　専門的人材の確保・養成
　５　地域の体制づくり	
添付書類：運営規程