様式第1号(第2条関係)
公文書公開請求書
年　　月　　日　
　横瀬町長　　　　様
請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人その他の団体にあっては、名称、代表者の氏名及び事務所又は事業所の所在地)	
　横瀬町情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。
	
公開請求をする公文書の名称又は内容	(公文書の名称又は内容を具体的に記入してください。)	
公文書の公開を請求することができるものの区分

　該当する番号を一つ○で囲み、所要事項を記載してください。
	1　町内に住所を有する者
2　町内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
 事業所等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　町内に存する事務所又は事業所に勤務する者
 勤務先の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　町内に存する学校に在学する者
 学校の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
5　1から4までに掲げるもののほか、町長が行う事務又は事業に利害関係を有するもの
 利害関係の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
公開方法の区分	(希望する番号を○で囲んでください。)
1　閲覧　　2　視聴　　3　写しの交付　　4　郵送による写しの交付	
　(注)以下の欄には、記入しないでください。
担当課(所)	　　　　　　　　　　課(所)　　　　　　　　　　　係
　　　　　　　　　　電話番号	
決定期限	年　　月　　日(　　)	
備考