様式第17号（第17条第１項関係）
介護保険負担限度額認定申請書
年　　　　月　　　　日　
　横瀬町長　　様
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定の申請をします。
被保険者氏名	被保険者番号	
フリガナ													
	個人番号	
													
生年月日	明 ・ 大 ・ 昭　　　年　　　月　　　日	性別	男 ・ 女	
住所	〒
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　	
介護保険施設の所在地及び名称	〒
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　	
入所(院)年月日	年　　　月　　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合には、記入は不要です。	

配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	個人番号													
	住所	〒
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　	
	本年1月1日現在の住所(現住所と異なる場合)	〒	
	課税状況	市町村民税　　　　　　課税　　・　　非課税　　（○で囲んでください）	

収入等及び預貯金等に関する申告	□	1	生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	2	○市町村民税非課税世帯であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】の合計額が年額80万円以下です。
○預貯金、有価証券等の金額の合計が650万（夫婦の場合は合計1,650万）以下です。	※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。

受給しているすべての遺族・障害年金の保険者に○してください
　日本年金機構
　地方公務員共済
　国家公務員共済
　私学共済	
	□	3-①	〇市町村民税非課税世帯であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】の合計額が年額80万円超120万円以下です。
〇預貯金、有価証券等の金額の合計が550万（夫婦の場合は合計1,550万）以下です。		
	□	3-②	〇市町村民税非課税世帯であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】の合計額が年額120万円を超えます。
〇預貯金、有価証券等の金額の合計が500万（夫婦の場合は合計1,500万）以下です。		
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)	(　　　)
円 	
申請者が被保険者本人の場合には、下記については不要です。　
申請者氏名	連絡(自宅・勤務先)	
申請者住所	本人との関係	
　　添付書類　　　○　預貯金等の照会に関する同意書　○預貯金、有価証券に係る通帳等の写し　　
【注意事項】
(1)この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者、又は内縁関係のものを含みます。
(2)預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入してください。
(3)書き切れない場合は、余白に記入するか、または別紙に記入の上、添付してください。
(4)虚偽の申告により、不正に特定入所者サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づき、支給された額および最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。