様式第1号(第2条関係)
公共物使用許可申請書

 　　年 　　月 　　日　　
　横瀬町長　　富 田 能 成　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　横瀬町公共物管理条例第4条第1項の規定により、下記のとおり公共物の使用許可を受けたいので申請します。
記
土地の名称	1　道路敷　　　　2　水路敷　　　　3　その他(　　　　　　　　　　)	
使用の目的及び態様	　	
使用場所	横瀬町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
使用面積等	　	
使用期間	　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
添付図書	案内図、平面図、公図の写し、求積図、工作物構造図、
現況写真、同意書、その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
記入要領
1　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入してください。
2　「土地の名称」欄は、該当する番号を○で囲み、「3　その他」に該当する場合は、(　)に当該土地の名称を記入してください。
3　「使用の目的及び態様」欄には、当該申請地を使用する目的方法等を記入してください。
4　当該申請地に関し、利害関係人等が有る場合は、その同意書を添付してください。
5　各記入事項のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載して本申請書へ添付してください。