様式第７号(第７条関係)
重度心身障害者医療費受給資格喪失・内容等変更届

年　　月　　日　

　　　横瀬町長　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)
下記のとおり喪失・変更がありましたので届けます。	
受給者	ふりがな	　	受給者証記号番号	　	
	氏名	　			
	生年月日		年　　月　日	住所	　	
	障害の状況	身体障害者	身障手帳記号番号	　	程度	1級・2級・3級	
		知的障害者	療育手帳番号	　	程度	A　A・B	
		精神障害者	精神手帳番号		程度	　1級	
		後期高齢者医療障害認定者等	程度	施行令別表
号該当	
保護者	氏名	　	生年月日	
	年　　月　　日	
	住所	　	受給者との続柄	　	
加入医療保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者氏名	　	記号番号	　	
	保険種別	協・組・船・共・国・後	
	名称	　	所在地	　	
	附加給付	有　・　無	支給基準	　	
その他		
喪失・変更年月日	年　　月　　日	喪失・変更事由		

決裁	　	　	　	　	　	受付	年　　月　　日　　	
	　	　	　	　	　			
						交付	年　　月　　日