様式第6号(第5条関係)
重度心身障害者医療費請求書
　　　年　　　月　　 日
　横瀬町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 医療機関等所在地(住所)　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  名称　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
(電話　　　　　　　　　　　　　　　　)

　横瀬町重度心身障害者医療費支給に関する条例第8条第2項の規定により、下記受給者に係る一部負担金等を請求します。
請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　	受給者記号番号	診療月	受給者名	加入医療保険	入院・外来の別	日数	診療科	総点数	一部負担金等の額	
1	　	　	　	1国保・2退本・3退扶
4社本・5社扶・6後	入・外	　　		
(　　　　)	(　　　　)	
2	　	　	　	1国保・2退本・3退扶
4社本・5社扶・6後	入・外	　		
(　　　　)	(　　　　)	
3		　	　	1国保・2退本・3退扶
4社本・5社扶・6後	入・外			
(　　　　)	(　　　　)	
4	　	　	　	1国保・2退本・3退扶
4社本・5社扶・6後	入・外	　		
(　　　　)	(　　　　)	
5	　	　	　	1国保・2退本・3退扶
4社本・5社扶・6後	入・外	　		
(　　　　)	(　　　　)	
6	　	　	　	1国保・2退本・3退扶
4社本・5社扶・6後	入・外	　		
(　　　　)	(　　　　)	
7	　	　	　	1国保・2退本・3退扶
4社本・5社扶・6後	入・外	　		
(　　　　)	(　　　　)	
8	　	　	　	1国保・2退本・3退扶
4社本・5社扶・6後	入・外	　		
(　　　　)	(　　　　)	
9	　	　	　	1国保・2退本・3退扶
4社本・5社扶・6後	入・外	　		
(　　　　)	(　　　　)	
10	　	　	　	1国保・2退本・3退扶
4社本・5社扶・6後	入・外	　		
(　　　　)	(　　　　)	
　　総点数・一部負担金等の額欄(　)には、他法負担がある場合に、再掲でその点数を記入してください。
　　加入医療保険欄の該当保険を○で囲んでください。
　
振込先
金融機関名		本・支店名		
種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ　		
口座名義