様式第5号の2(第5条関係)

重度心身障害者医療費請求書

年　　　月　　　日　
　　
　　

横　瀬　町　長　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　　　　　　)　

　下記のとおり横瀬町重度心身障害者医療費に関する条例第8条第1項の規定に基づき請求します。

診　療　科	
　　　　　　　　　　　　　　科	

助成請求
金　　額
	
入　　院	
日分	
保険診療一部負担金　　　　　　　　　円	
	
外　　来	
月～　　　月分	
保険診療一部負担金　　　　　　　　　円	
	
合　　計	

受 給 者
	
氏　　名

	
受 給 者 証
記 号 番 号

	

（注）この請求書は、後期高齢者医療制度加入者にかかる医療費を請求する場合に記入してください。

決裁	　	　	　	　	　	受付	年　　　月　　　日	
	　	　	　	　	　			
						支給	年　　　月　　　日