様式第5号(第5条関係)
重度心身障害者医療費請求書
年　　月　　日　
　　　横　瀬　町　長　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　　　　　　　)　
　下記のとおり横瀬町重度心身障害者医療費に関する条例第8条第1項の規定に基づき請求します。
	
　入院・外来・調剤　	診療科		科	
一部負担金の額　　　　　　　円	附加給付の額高額療養費の額	円	助成請求額	円	
内訳保険診療　　　　　　円					
　　　その他　　　　　　円					
受給者	受給者証記号番号	　	加入医療保険	世帯主・被保険者組合員の氏名	　	
	ふりがな
氏名	　		記号番号	　	
		　				
	生年月日	年　　　月　　　日		名称	　	

　	入院　　　日	外来　　　日	
領収書
￥　　　　　　　　　　
ただし、　　　年　　　月分の保険診療一部負担金(他法本人負担額　　　　　　　円を含む)	
　	保険診療総点数	点	他法負担分点数	点	　	

　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　様　　　　　医療機関所在地(住所)
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　	
注　1　上部請求書欄は、申請者が記入してください。
　　2　下部領収書欄は、医療機関等で記入してください。
　　3　他法負担分点数欄は、公費負担で支払われる額を点数で記入してください。
決裁	　	　	　	　	　	受付	年　　　月　　　日	
	　	　	　	　	　			
						支給	年　　　月　　　日