（表）

様式第１号(第３条関係)
　	記号番号	　	
重度心身障害者医療費受給資格登録申請書
年　　　月　　　日　
　　横瀬町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
(電話　　　　　　　　　　　　　)　　
　　下記のとおり、横瀬町重度心身障害者医療費支給に関する条例第5条の規定に基づき申請します。	
受給者	ふりがな	　	住所	　	
	氏名	　			
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	申請者との続柄	　	
	障害の状況	身体障害者	身障手帳記号番号	　	程度	1級　・　2級　・　3級	
		知的障害者	療育手帳番号	　	程度	
A･　A　・　B	
		精神障害者	精神手帳番号		程度	　１級	
		後期高齢者医療障害認定者	程度	施行令別表
号該当	
保護者	氏名	　	受給者との続柄	　	
	住所	　	電話	　	
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	職業	　	
加入医療保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者氏名	　	受給者との続柄	　	住所	　	
	保険種別	協・組・船・共・国・後	記号番号	　	
	名称	　	所在地	　	
	附加給付	有・無	支給基準	　	
※ジェネリック医薬品を希望する旨を受給者証へ記載してよいか。	　○　　　　　　×	
申請事由発生年月日	　　年　　月　　日	申請事由	　	
振込先	金融機関名	銀行・信用組合
信用金庫・農協	支店名	本店
支店	
	預金の種類	1　　普通
2　　当座	口座番号	　	フリガナ	　	
					口座名義人	　	

（裏）

同意書

　横瀬町重度心身障害者医療費の助成を受けるにあたり、下記事項について同意します。

[同意事項]
（１）町長が保有している住民基本台帳及び町税課税台帳、障害の状況等の情報を、町長が、今後必要な範囲内で確認すること。
（２）加入している医療保険に対して、所得区分、高額療養費及び付加給付の決定に関する情報を照会すること。
（３）横瀬町国民健康保険及び埼玉県後期高齢者医療広域連合より償還される高額療養費（高額介護合算医療費に係る医療保険分を含む）の受領の権限を横瀬町に委任し、重度心身障害者医療費と合わせて支給を受けること。
（４）生活保護受給状況について関係機関に照会すること。
（５）申請事項に変更が生じたときは、速やかに届出を行うこと。
　

　　年　　　月　　　日

（受 給 資 格 者）
住 所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

（保護者または後見人）
	　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

【町記入欄】
決裁						受付	年　　 月　　 日	
								
						決定	年　　 月　　 日	
						交付	年　　 月　　 日	

判定		
控除後の所得額
　   　　　　　　　　　　円	扶養親族数　　　　　　　　  　　　　　　　　　
　　　　　　　　人	所得制限限度額
　　　　　　　　　　　  　円