様式第１号(第５条関係)

横瀬町燃料代等高騰緊急支援金交付申請書(兼請求書)

年　　月　　日　
　横瀬町長　　　　様

所在地又は住所　　　　　　　　　　　
会社名又は商号　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　横瀬町燃料代等高騰緊急支援金の交付を受けたいので、横瀬町燃料代等高騰緊急支援金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請(請求)します。

記

申請(兼請求)額	　　　　円	
横瀬町物価高騰対策介護事業所等緊急支援給付金支給事業の交付決定の有無	有　　　　　無　　　	
運送事業許可の有無	有　　　　　無　　　	
振込先	金融機関名	銀　　行

農　　協

信用金庫

信用組合	支店	
	口座番号	普通・当座	№	
	(フリガナ)
口座名義人