様式第1号(第７条関係)
広告掲載申込書

年　　月　　日　

　横瀬町長　　　　　　　　　　様

申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　

会社名等　　　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　(　　　)　　　　　　　　
FAX番号　　　　　(　　　)　　　　　　　　

　横瀬町広告掲載取扱要綱第8条第1項の規定により、掲載原稿を添えて、次のとおり申込みます。

※申込内容
広報媒体	　□町広報紙　　　　　　　　□町ホームページ
　□町各種封筒(　　　　　)　□町ポスター
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
掲載希望時期(年・月)		
希望枠数	　　　　　　　枠	
広告内容	(アドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
業種		
バナー広告の原稿	□FD　　□MO　□CD　□その他(　　　　　)	
掲載条件		

※同意事項
　申込みに当たり、当社(団体)の横瀬町分の町税納税調査に同意します。
※注意事項
　1　広告の掲載位置は、町が指定する場所になります。
　2　申込者が町外の場合は、納税証明書(前年度分)を添付してください。