様式第１号(第６条関係)

横瀬町新婚等世帯家賃補助金交付申請書

　　年　　月　　日　　
　　横瀬町長　　　　　　　　様

住所　横瀬町大字　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　横瀬町新婚等世帯家賃補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
　なお、申請者と配偶者又はパートナーの住民登録、町税等の納付状況について所属課所において調査することに同意します。
記
1　氏名	申請者	生年月日	
	配偶者
又はパートナー	生年月日	
2　婚姻届出日又は宣誓証明書等の交付日	年　　　月　　　日	
3　転居(転入)日	　　　　　　年　　　月　　　日	
4　住所	　横瀬町大字（横瀬・芦ヶ久保）	
5　民間賃貸住宅名		
6　実質家賃額	賃借料	手当又は補助額	実質家賃額	
	月額　　　　　円	月額　　　　　円	月額　　　　　　円	
7　補助金交付申請額	月額　　　　　　　　　　円	
8　勤務先	申請者
TEL	配偶者又はパートナー
TEL	
9過去の受給	この制度による補助金受給の有無　　　　　有　・　無	
※実質家賃額の賃借料欄は、管理費・共益費・駐車場使用料等住宅そのものの賃借料と認められないものを除く。
○添付書類
(1)　戸籍謄本又はパートナーシップ宣誓証明書等の写し
(2)　賃貸借契約書の写し
(3)　手当や補助を受けている場合、その金額がわかる書類
(4)　その他町長が必要と認める書類