様式第５号(別表第４関係)

申請時チェックリスト
（雇用調整助成金等活用奨励補助金用）

確認☑	項　目	
	雇用調整助成金等の支給決定を受けた
※添付書類：雇用調整助成金等の支給決定通知書の写し	
	雇用調整助成金等の支給決定を受けた日から起算して30日以内の申請である
（要綱の施行前の場合は、施行から60日以内）	
	町内に事業所を有する中小企業者である	
	町税を滞納していない
※添付書類：完納証明書、町税の領収書等	
	過去に同一の補助金を受けていない	
	暴力団員等ではない	
	申請の過誤等により返還の命令があった場合、補助金の返還に応じる	

　横瀬町長　　　様

　上記のとおり確認し、間違いありません。

名　　称　　　　　　　　　　　　

代表者名