様式第６号(別表第４関係)

申請時チェックリスト
（町民新規雇用奨励補助金）

対象雇用者名				
対象雇用者住所				
雇用開始年月日				
雇用形態				
人件費支出額				
※欄が不足する場合は、任意の用紙に同一の項目を記載し、提出すること

確認☑	項　目	
	補助期間内に新たに親族を除く雇用をした
※添付書類：雇用通知書、在籍証明書等の写し	
	雇用者の対象要件(町民であること)を満たしている
※添付書類：対象雇用者の本人確認ができる書類	
	記載した人件費支出額について、相違ない
※添付書類①：対象雇用者の労働時間が確認できるタイムカードのデータを集計した書面、シフト表又は出勤簿等の写し
※添付書類②:給与明細、源泉徴収票等の写し	
	町内に事業所を有する中小企業者である	
	町税を滞納していない
※添付書類：完納証明書、町税の領収書等	
	国や県が実施する同一の趣旨による一部又は全部の人件費が本補助金と重複した助成金等を過去に受給しておらず、今後も受給しない	
	過去に同一の補助金を受けていない	
	暴力団員等ではない	
	申請の過誤等により返還の命令があった場合、補助金の返還に応じる	

　横瀬町長　　　様

　上記のとおり確認し、間違いありませんので、申請します。

名　　称　　　　　　　　　　　　

代表者名