様式第４号(別表第４関係)

申請時チェックリスト
（雇用調整助成金等申請費用補助金用）

確認☑	項　目	
	雇用調整助成金等の支給決定を受けた
※添付書類：雇用調整助成金等の支給決定通知書の写し	
	雇用調整助成金等の申請にあたり、社会保険労務士に申請事務を依頼し、その費用を支払った
※添付書類：領収書等の写し	
	雇用調整助成金等の支給決定を受けた日と、社会保険労務士に報酬を支払った日のいずれか早い日から起算して30日以内の申請である
（要綱の施行前の場合は、施行から30日以内）	
	町内に事業所を有する中小企業者である	
	町税を滞納していない
※添付書類：完納証明書、町税の領収書等	
	過去に同一の補助金を受けていない	
	暴力団員等ではない	
	申請の過誤等により返還の命令があった場合、補助金の返還に応じる	

　横瀬町長　　　様

　上記のとおり確認し、間違いありませんので、申請します。

名　　称　　　　　　　　　　　　

代表者名