様式第１号(第５条関係)

横瀬町新型コロナウイルス感染症対策事業者支援補助金交付申請書

年　　月　　日　

　横瀬町長　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　横瀬町新型コロナウイルス感染症対策事業者支援補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記
補助金の種類
※申請をする補助金に☑	□新型コロナウイルス感染症対策実施奨励補助金	□ＩＴ機器等導入補助金	
補助金の交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
申請要件

※全て確認の上「☑」
または記入をすること	実施項目	補助対象費用品目	

			
			
	□	町内に本店又は支店若しくは営業所を有する中小企業者	
	□	町税に滞納がなく、町税の納付状況を収税担当課へ照会することに同意する	
	□	過去に同一の補助金を受けていない	
	□	現地確認による審査に同意する
（希望日　　/　　時間　　：　　）