様式第１号（第４条関係）　　　　　　

多子世帯保育料等免除申請書

　　年　　月　　日
　　横瀬町長　　様

保護者　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり保育料等の免除を受けたいので、横瀬町多子世帯保育料等軽減事業実施要綱第４条の規定に基づき、申請します。
なお、保育料等免除の決定に当たり、住民基本台帳等必要な書類を閲覧すること及び保育所等に免除について情報提供をすることに承諾します。
（ふりがな）
対象児童氏名		生年月日	年　　月　　日	
施設名		入所年月日	年　　月　　日	
　　　階層区分及び利用者負担額	階層　　　　　　　　　　　　　円	
副食費（月額）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
世帯の子どもの状況※	氏名	対象児童から見た続柄	生年月日	同居別居の別	監護の有無	
			年　　月　　日	同・別	有・無	
	　		年　　月　　日	同・別	有・無	
			年　　月　　日	同・別	有・無	
			年　　月　　日	同・別	有・無	
			年　　月　　日	同・別	有・無	
　　　※　対象児童を除き、現に養育している子どもを全て記入してください。
	
　　監護・生計同一申立書（監護する子どもが別居している場合に記入してください。）
別居の理由		
監護・生計
同一の事実	1　毎月金品の仕送りをしている。　　　　　　（月　　　　　　　　円）
2　毎月ではないが金品の仕送りをしている。　（平均月　　　　　　　　円）
3　金品の仕送りはできないが子どもを呼び又は子どもの所へ行って監督保護をし、親としての責任を果たしている。
4　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※添付書類
監護する子どもが別居している場合は、別居する子どもの世帯全員の住民票や仕送り明細など、監護の事実を確認できる書類を提出してください。
副食費に記入がある場合は、保育所等の副食費の金額がわかる資料を添付してください。