様式第１号(第５条関係)

横瀬町中小企業者緊急給付金交付申請書(兼請求書)

年　月　日　
　横瀬町長　　　　様

所在地又は住所　　　　　　　　　　
会社名又は商号　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　横瀬町中小企業者緊急給付金の交付を受けたいので、横瀬町中小企業者緊急給付金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
申請(兼請求)額	100,000　　　　円	
事業開始年月日	年　　　月　　　日　	
Ｂ－Ａ
　Ｂ　 ×100	最近１か月の売上高等の減少率実績	減少率　　　　　　　　　　％	
		※50%未満20%以上となっていること	
Ａ	最近１か月間の売上高等	円　	
Ｂ	Ａの期間に該当する前年１か月間の売上高等	円　	
(B+D)-(A+C)
 　 B+D  　 ×100	最近３か月間の売上高等の実績見込み	減少率　　　　　　　　　　％	
Ｃ	Ａの期間後２か月間の見込み売上高等		
Ｄ	Ｃの期間に対応する前年の２か月間の売上高等		
振込先	金融機関名	銀　　行

農　　協

信用金庫

信用組合	支店	
	口座番号	普通・当座	№	
	(フリガナ)
口座名義人