様式第３号(別表第３関係)

年　　月　　日　
（申請者）
　　　　　　　　　　　様

（作成者）　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

秩父材使用量計算書

　横瀬町住宅環境改善及び空き家活用促進補助金（内装木質化）に係る秩父材による施工面積（ただし、12mm以上の厚さによるもの）については、下記のとおりです。

記

１．	施工場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．	木材使用量

種　　別
(木材)	施　工　面　積　計　算	
	縦			横						施工面積	
	（単位：m）			（単位：m）			　	　		（単位：㎡）	
　	　	×	　	＝		
　	　	×	　	＝		
　	　	×	　	＝		
　	　	×	　	＝		
　	　	×	　	＝		
　	　	×	　	＝		
　	　	×	　	＝		
　	　	×	　	＝		
　	　	×	　	＝		
合　　　計