様式第１号(第７条関係)

　　 年　　 月　　 日　

　横瀬町長　富　田　能　成　様

申請者　　住所　横瀬町大字　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　    電話　　　　　　　　　　　　

横瀬町住宅環境改善及び空き家活用促進補助金交付申請書

　横瀬町住宅環境改善及び空き家活用促進補助金の交付を受けたいので、横瀬町住宅環境改善及び空き家活用促進補助事業実施要綱第7条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

対象住宅所在地	　横瀬町大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　　番	
用途	　一戸建て住宅　・　併用住宅　・　その他（　　　　　　　　）	
工事の内容	リフォーム補助金	□ 建物の内外装の改修
□ 居室、浴室、玄関、台所及びトイレ等の改修（下水道等接続工事は除く。）
□ その他、当該住宅に付属する設備等で町長が必要と認める改修	
	省エネルギー改修補助金	□ 開口部の断熱性能を高める工事
□ 壁、屋根・天井又は床の断熱性能を高める工事
□ 太陽光発電システム
□ 省エネ給湯機（　　　　　　　　）
□ 蓄電システム
□ 地中熱利用システム
□ HEMS(エネルギー管理システム)	
工事金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税を除く）	
確認同意欄	　私は、補助金の審査にあたり、申請者の住所、申請者及び申請者と生計を一にする者の町税納入状況並びに建物の所有者について、所管課職員が確認することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　　　印	
添付書類
(１)　見積書の写し
(２)　施工前の現場写真
(３)　施工箇所の分かる平面図、配置図等
(４)　秩父材使用量計算書（施工業者が作成したもの）
(５)　空き家の場合、取得した年月日がわかる書類、空き家であることが確認できる書類（登記事項証明書、住民票、戸籍謄本、契約書、遺産分割協議書等）
(６)　省エネルギー改修補助金事業計画書（省エネルギー改修補助金の場合）
(７)　対象機器等の仕様書又はカタログの写し（省エネルギー改修補助金の場合）