様式第４号（別表第３関係）

省エネルギー改修補助金事業計画書

１　工事の概要
工事の内容	(１)開口部の断熱性能を高める工事
□	内　窓（新設・交換）　　　　　　箇所
□	外　窓（交換）　　　　　　　　　箇所
□	ガラス（交換）　　　　　　　　　箇所
□	ド　ア（交換）　　　　　　　　　箇所	
	(２)壁、屋根、天井又は床の断熱性能を高める工事
　□　壁　　　　　１㎡あたりの断熱材の使用量　　　　　　㎥
　□　屋根・天井　１㎡あたりの断熱材の使用量　　　　　　㎥
　□　床　　　　　１㎡あたりの断熱材の使用量　　　　　　㎥	
	(３)省エネルギー設備等設置工事
□	太陽光発電システム
□	蓄電システム
□	電気ヒートポンプ給湯機（エコキュート）
□	家庭用燃料電池（エネファーム）
□	潜熱回収型ガス給湯機（エコジョーズ）
□	地中熱利用システム
□	HEMS(エネルギー管理システム)	
工事予定期間	　　　年　　　月　　　日 ～ 　　　年　　　月　　　日	

２　経費の内訳
対象工事	工　事　費
（税抜き）	補助対象経費
（税抜き）	補助金額
（千円未満切捨て）	
(１)開口部の断熱性能を高める工事	円	円	円	
(２)壁、屋根、天井又は床の断熱性能を高める工事	円	円		
(３)省エネルギー設備等設置工事	円	円	円	
合　　計	円	円