様式第９号(第10条関係)
年　　月　　日　

　横瀬町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

横瀬町住宅環境改善及び空き家活用促進補助金完了報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で補助金交付決定の通知を受けた事業が完了したので横瀬町住宅環境改善及び空き家活用促進補助事業実施要綱第９条の規定により、下記のとおり報告します。

記

対象住宅所在地	　横瀬町大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　　番	
用途	　一戸建て住宅　・　併用住宅　・　その他（　　　　　）	
工事の内容	　	
補助対象経費	　金　　　　　　　　　　　　　円	
工事完了日	年　　　月　　　日	

※添付書類　
(１)　リフォーム代金の領収書の写し　　
(２)　施工後の写真
(３)　施工箇所の分かる平面図、配置図等
(４)　秩父材使用量計算書（秩父材を使用した工事の場合）
(５)　販売伝票の写し又は認証制度等により産地証明された書類(秩父材を使用した工事の場合)
(６)　空き家の場合、取得した年月日がわかる書類及び空き家であることが確認できる書類（登記事項証明書、住民票、戸籍謄本、契約書、遺産分割協議書等）
(７)　対象機器等の保証書等の写し（省エネルギー改修補助金の場合）
(８)　太陽光発電システムの補助を受ける場合、電力会社との受給契約内容が確認できる書類の写し
(９)　その他町長が必要と認めたもの