様式第７号（第11条関係）

廃止・休止届出書

年　　月　　日
　横瀬町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地
事業者　名　称　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　㊞
　

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で指定を受けた事業所について、下記のとおり事業所を廃止（休止）しますので、横瀬町地域支援事業実施要綱第11条第２項の規定により届け出ます。

　　
　　介護保険事業所番号	介護保険事業所番号			　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止（休止）する事業所	名　称		
	所在地		
サービスの種類		
廃止・休止の別	廃止　・　休止	
廃止・休止する年月日	年　　月　　日	
廃止・休止する理由		
現にサービス又は支援
を受けている者に対する措置		
休止予定期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

備考：廃止・休止する日の１月前までに届け出ること。