様式第６号(第11条関係)

変　更　届　出　書

年　　月　　日
　
横瀬町長　　様

所在地
事業者　名　称　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　㊞

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で指定を受けた事業所について、下記のとおり内容を変更しましたので、横瀬町地域支援事業実施要綱第11条第１項の規定により届け出ます。

　	介護保険事業所番号			　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所(施設)	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	(変更前)	
２	事業所の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	定款等及び寄付行為等及びその登録事項証
明書又は条例等(当該事業に関するものに
限る。)		
７	事業所の構造概要及び平面図(各室の用途
を明示するもの)並びに設備の概要	(変更後)	
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所
及び経歴		
９	運営規程		
１０	役員の氏名、生年月日及び住所		
１１	その他（　　　　　　　　　　　　　　）		
変更年月日	　　　　年　　　月　　　日	
　
備考　
１　該当項目番号に○を付してください。
　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。